Более двадцати врачей Ошской области повысили знания в области защиты прав человека на тренинге по медицинскому документированию насилия/пыток и жестокого обращения.
Заявлять – не заявлять? Этика врача в защите прав человека
Участникам тренинга была предложена ситуация, когда перед врачом стоял выбор. При осмотре привезенного сотрудниками милиции задержанного врач зафиксировал кровоподтеки и ссадины. Пациент попросил врача никуда не сообщать об этом. Что делать? Сообщить в правоохранительные или надзорные органы о возможном применении пыток/жестокого насилия в отношении гражданина? Но ведь пациент попросил не сообщать, к тому же есть врачебная тайна, за разглашение которой грозит наказание (статья 145 УК КР). Врач окружен риском с обеих сторон.
Мнения разделились. Предлагалось: сообщить родственникам пациента, не сообщать никому и никуда, все-таки сообщить в прокуратуру, но анонимно. Один из врачей уверенно сказал, что в целях предотвращения повтора жестокого обращения, возможных тяжелых последствий для гражданина врач обязан сообщить об этом факте: «Если не сообщим, то мы – соучастники». Его коллега добавил, что в последнее время прокуратура просит медиков сообщать им о подобных случаях. В качестве доказательств врач должен иметь заполненные медкарточки, журналы регистрации и даже, по возможности, сделать фотографии пациента со следами последствий.
Тренер, эксперт по правам человека Улугбек Азимов рекомендовал медикам сообщать в соответствующие органы, а в случае возможного давления на врача привести нормы законов, согласно которым он действовал. Помимо внутренних приказов и распоряжений врач должен знать законы на национальном и международном уровне.
«Все должно быть основано на НПА, которые регулируют вашу деятельность. Долг сохранения конфиденциальности не является абсолютным и может без ущерба для этики нарушаться в исключительных обстоятельствах, когда в противном случае явно может быть причинен вред или допущено нарушение правосудия», – сказал Азимов.
Согласно статье 91 Закона «Об охране здоровья граждан КР», разглашение допускается при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью может быть причинен в результате противоправных действий. В статье 9 Кодекса профессиональной этики медработника говорится: разглашение врачебной тайны допускается в случаях, предусмотренных законодательством КР. «Если есть угроза того, что вашего пациента подвергли пыткам именно в этом учреждении, то информацию надо предоставить в вышестоящее учреждение или орган надзора», – рекомендовал юрист.
«Сегодня недостаточно быть профессиональным врачом, надо развиваться, изучать международные стандарты, что намного облегчит работу врача», – уверен правозащитник Азимов.
Врачебная этика – это ценности и риски врачебной деятельности, формирующие видение социальных вопросов. Азимов подробно остановился на международных нормах врачебной этики с цитированием выдержек из Стамбульского протокола, Международного кодекса медэтики, Хельсинской резолюции, Токийской декларации, Резолюции по правам человека, Мадридской декларации Постоянного комитета европейских врачей. Он напомнил основные принципы: доброжелательность, непричинение вреда, автономность пациента (его право выбирать себе врача), сохранение достоинства пациента, добросовестность и честность, справедливость. Врач обязан оказывать помощь на основе сострадания, необходимо получать добровольное и осознанное согласие пациента, сохранять конфиденциальность. Пациент должен понимать, каким образом будут использованы медицинские данные, как они будут храниться, кто будет иметь к ним доступ.
Согласно Стамбульскому протоколу, конфиденциальность – это двойная ответственность медработника перед пациентом и перед обществом в целом. Работники должны находить такие решения, которые бы способствовали свершению правосудия, но не нарушали право на конфиденциальность информации. При решении подобных дилемм необходимо основываться на принципе «Не навреди!».
В Мадридской декларации представлены рекомендации врачам по вопросам этики и пыток. Врач не должен участвовать прямо или косвенно, или присутствовать при действиях и процедурах, унижающих человеческое достоинство. Токийская декларация рекомендует врачу не участвовать ни при каких действиях, в ходе которых применяются пытки или звучат угрозы применения. Врач не может предоставлять помещение, инструменты, вещества с целью использования их для пыток.
Врач-травматолог Алмаз Маматалиев заметил: «Врач должен быть частично юристом». Тренер, судебно-медицинский эксперт Айнура Асылбекова подчеркнула: «Врач не должен заявлять: были это пытки или нет, врач – не юрист, врач описывает медицинскую часть». Чтобы впоследствии медзаключение стало важным инструментом в деле по факту применения пыток/жестокого обращения.
Основные причины неэффективного медосвидетельствования: отсутствие или низкое качество первичного документирования, включая судебно-медицинское, отсутствие единых стандартов медосмотра, учета и отчетности, несвоевременное проведение судмедэкспертиз, зависимость медработников и судмедэкспертов, недостаточные знания медработниками стандартов Стамбульского протокола, недостаточный материально-технический потенциал для проведения экспертиз.
Как отмечают многие правозащитники и адвокаты, подобные дела не получают должного продолжения именно по причине некачественных медицинских документов, поэтому подобное обучение врачей крайне необходимо в защите прав человека.
Особенности проведения освидетельствования
Не секрет, что на врачей оказывают давление правоохранительные органы, с другой стороны врачи опасаются за свою безопасность. На мероприятии врачи не скрывали своих опасений при проведении освидетельствования граждан в конфликте с законом. «Ко мне привозят гражданина, я уже знаю, что он рецидивист, боюсь оставаться с ним наедине при осмотре. Что делать? Мы должны думать и о собственной безопасности», – спросил один из участников. Страх мешает врачу проводить полноценный осмотр. Эксперты тренинга приводили примеры, когда при осмотре с пациента не снимали наручники, одежду, что ставит под сомнение профессионализм врача и его заключения.
Юрист Азимов пояснил, что, согласно правилам, осмотр не должен проводиться в присутствии конвоиров, но если врач серьезно опасается за свою безопасность, то можно сделать так, чтобы конвоир находился в зоне видимости, но не слышимости. Судмедэксперт с 17-летним стажем работы Айнура Асылбекова дала совет: «Если нет возможности удалить конвоира из кабинета, то скажите ему, что все его данные будут вписаны в документ освидетельствования и потом попадут в дело пациента. Но по возможности выводите третье лицо из кабинета осмотра».
«Как эксперт, я никогда не сталкивалась с давлением и угрозами со стороны пациента, которого мне приводили для освидетельствования. Наоборот, пациенты при виде врача успокаиваются», – поделилась она опытом и подчеркнула важность умения налаживать контакт с пациентом, создавать обстановку для доверительной беседы.
Асылбекова отметила, что многие врачи не обладают достаточными навыками ведения собеседования с пациентом. Вопросы врача могут расцениваться как допрос, как часть карательной системы. Могут быть признаки недоверия и сомнения к врачу, как к должностному лицу, которое находится на стороне пытателей.
При беседе важны многие особенности: гендерные, возрастные, религиозно-культурные. «Бывает, что пережившая насилие женщина может попросить, чтобы врач был женского пола. Что касается осмотра детей и несовершеннолетних, то при подозрении на пытки/жестокое обращение, врач обязан сразу же сообщить об этом в прокуратуру. Для этого не требуется согласия законных представителей. Ребенка защищает государство», – сказала эксперт.
При осмотре ребенка врач должен удостовериться, что несовершеннолетний пациент чувствует себя в безопасности. Он может выбрать для присутствия одного из родителей и другого попечителя, которому доверяет. Повторное переживание насилия отражается на поведении ребенка при осмотре.
Асылбекова поделилась тем, что из-за опасения работать с потенциальными преступниками, врач может испытывать на себе оборонительное равнодушие и отстранение. Это грозит недооценкой последствий пыток, упущением некоторых деталей, обоюдной травматизацией и, в итоге, документ будет заполнен некачественно.
Обсуждая страхи пациентов, врач-гинеколог Айгуль Омуралиева рассказала, что немало случаев, когда после осмотра женщина просит не фиксировать факт насилия и не сообщать в правоохранительные органы. Пациенты отказываются ставить подпись в журнале регистрации.
Пытка или жестокое обращение?
Практика показала, что многие врачи не владеют достаточными знаниями в области прав человека. Во время сессии по разъяснению понятий пыток, жестокого обращения эксперты акцентировали внимание участников на различиях между бытовым насилием и насилием со стороны представителей госорганов. В первом случае врачу надо сообщить в милицию, во втором – в органы надзора.
«Если медики своевременно не включатся, то потом ни одна другая система не сможет полноценно доказать факт применения насилия», – сказала Бермет Барыктабасова. Для этого врачам надо понимать, из каких компонентов состоит понятие пыток. Пытка применяется обязательно с определенной целью получения признания, наказания за действия, запугивания или принуждения, дискриминации. Пытка применяется представителем власти, либо с его ведома, либо с его молчаливого согласия. Три обязательных фактора: страдания, цель, представитель власти.
Понятие жестокого обращения подразумевает такое обращение или наказание, которое унижает личность человека, вызывает у него страх, чувство неполноценности, достаточно сильное физическое или нравственное страдание. Разница между пытками и жестоким обращением – в степени нанесенной боли и страданий, но у каждого разный порог чувствительности боли. «Сильная боль – боль, которая лишает человека возможности поступать по собственной воле в соответствии с собственными желаниями, намерениями, интересами, либо существенно ограничивает его волю», – пояснил тренер Улугбек Азимов. Главное отличие жестокого обращения от пыток в том, что первое применяется без какой-либо определенной цели.
Тренеры приводили как пример жестокого обращения условия содержания в местных изоляторах внутреннего содержания, где холод, сырость, нехватка свежего воздуха, средств гигиены, неполноценное и недостаточное питание и т. д.
Руководство по документированию пыток/жестокого обращения – помощник врача
На протяжении двух дней врачи города Оша и Ошской области изучали практическое руководство для медицинских специалистов всех уровней здравоохранения «Эффективное документирование насилия, пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания», выпущенное Министерством здравоохранения КР, Республиканским центром судебно-медицинской экспертизы и рядом медучреждений г. Бишкека.
Это руководство необходимо для внедрения единой стандартизированной формы освидетельствования с целью оказания своевременной и качественной медпомощи пострадавшим от насилия. Один из его авторов эксперт Бермет Барыктабасова добавила: «Это руководство внедряется с целью повышения статуса врача».
Руководство может быть использовано не только медработниками, но и теми лицами, кто дает оценку медработникам, когда их принуждают игнорировать, искажать или фальсифицировать данные, как доказательства применения пыток, то есть правоохранительными органами, прокуратурой и судебной системой.
Авторы отметили, что руководство готовили целый год. «Врачи говорили, что они боятся заявлять о пытках, что есть давление со стороны администрации медучреждения, правоохранительных органов. Сначала врачи чувствовали себя незащищенными. В разработке руководства участвовали травматологи, гинекологи, врачи скорой помощи, независимые врачи, сотрудники кризисных центров и т.д. Врачи раньше делали как могли, теперь – как надо», – уверенно заявила Бермет Барыктабасова.
Руководство было утверждено приказом Минздрава КР в конце прошлого года. Авторы ожидают, что внедрение руководства в практику облегчит понимание многих вопросов медицинского документирования последствий пыток и жестокого обращения. Оно способствует улучшению качества медпомощи, приведению в соответствие с международными стандартами качества медэкспертиз и т. д.
Важное значение было уделено Стамбульскому протоколу. «Минздрав КР официально признало стандарты Стамбульского протокола для эффективного расследования и документирования пыток и жестокого обращения, поэтому применение данных стандартов является обязательным», – говорится в руководстве.
Для справки: Стамбульский протокол представлен Верховному комиссару ООН по правам человека 9 августа 1999 года. В его создании приняли участие 75 экспертов, представляющих 40 организаций из 15 стран мира. Принципы СП имеют цель оказания помощи в оценке состояния лиц, утверждающих, что они подверглись пыткам/жестокому обращению. СП помогает в проведении расследования дел по пыткам, представлении результатов оценки состояния судебному или иному органу расследования.
Помимо правовых вопросов, участники тренинга разбирали форму медосмотра, обсуждали узкоспециальные медицинские темы по описанию телесных повреждений, психических симптомов, изучили синдром вторичной травматизации медработников и т. д.
Подобные тренинги проходят по всем регионам страны. Они организованы Коалицией против пыток в Кыргызстане в партнерстве с Министерством здравоохранения КР и Кыргызским Государственным медицинским институтом переподготовки и повышения квалификации кадров.
Сахира Назарова
Фото автора
Пресс-центр АНПО «Эдвокаси Центр по Правам Человека»
